张梅医生的科普号

瘢痕子宫的孕妈妈顺还是剖？ 如果没有剖宫产指征，是可以尝试顺产的。根据临床医生的经验，瘢痕子宫造成子宫破裂的病历还是比较少见的，而且子宫破裂的概率和瘢痕厚度没有明确的相关性。所以，如果超声发现瘢痕比较薄，也不必急于提前剖宫产。 头胎生产时发动宫缩，宫口已开（如3-10cm）；但因为一些特殊原因（例如头盆不称、胎心出问题等等）试产不成功转剖宫产的，这种情况二胎分娩时进展会比较快，二胎经阴道分娩的概率大一些。第一胎因特殊原因（例如巨大儿等）没有试产，即头胎生产时没有发动宫缩，没有进入产程，这种情况二胎分娩时相当于初产妇。 医生建议前次剖宫产二胎希望经阴道分娩的，尽量期待宫缩自然发动，自然发动宫缩的经阴道分娩成功的居多。如果到了40周宫缩未发动，经医生判断胎儿羊水及胎监正常的话，可观察等待至41周。如41周后仍然没有自然发动宫缩，可能存在如头盆不称等状况，再加上应用药物催产会加大风险，转手术产的概率会加大。

无痛分娩的学名叫“分娩镇痛”，是由麻醉师对孕妇在腰部穿刺，在硬膜外腔置入一根导管，导管连接镇痛泵，镇痛泵会持续泵入麻醉药物，起到镇痛效果；分娩镇痛可以减轻孕妇的痛苦，但并不是绝对的无痛。 目前在我国，一般初产妇到宫颈管展平，宫口开大2cm左右后扎无痛；经产妇规律宫缩出现后可扎无痛；也可以孕妈妈感觉不能耐受疼痛就扎无痛，具体要看各个医院的把握。 扎上无痛后产程进展不顺利转剖宫产的话无需重复麻醉，由麻醉师酌情追加药物即可。 目前分娩镇痛技术成熟，安全性高，医生提倡分娩镇痛；但个别患者，例如血小板异常等，不能使用分娩镇痛。

妊娠6~14周超声检查发现为双胎妊娠时，应该确定绒毛膜性（即双绒毛膜双胎或单绒毛膜双胎），最好保存相关的超声图像。如就诊的医院不能确定，须到三甲医院重新检查。因为双胎的预后取决于绒毛膜性而非合子性（即单卵和双卵）。 双卵双胎发育成双绒双羊：两个胎儿性别相同或不同，相貌同普通兄弟姐妹，各有独立的胎膜和胎盘； 1/3左右单卵双胎（受精卵在3天内分裂）发育成双绒双羊：一个受精卵发育出两个胚泡，分别植入，两个胎儿性别相貌相同，各有独立的胎膜和胎盘。 2/3左右单卵双胎（受精卵在4-8天分裂）发育成单绒双羊：一个胚泡内出现两个细胞群，各发育成一个胚胎。两个胎儿共用一个胎盘绒毛膜，有各自的羊膜层包绕形成各自独立的空间； 1%单卵双胎（受精卵在9天-13天分裂）发育成单绒单羊：两个胎儿共一个绒毛膜囊、羊膜腔和胎盘。单卵双胎受精13天后分裂的可能出现连体双胎。 图片来源于网络，如有侵权联系删除 简而言之，段涛教授比喻得好：双绒双羊双胎好比双拼别墅，一个胎儿住一套；单绒双羊双胎好比两居室，一个胎儿住一间；单绒单羊双胎好比两个胎儿住一居室，呆在一起会打架。 双绒双羊双胎孕期经过相对好。 单绒双羊由于胎盘之间有血管吻合，会出现比较严重的并发症如双胎输血综合征（TTTS）和选择性生长受限（sIUGR）导致不良结局。 单绒单羊双胎两个胎儿在一个空间易出现如脐带缠绕打结导致的胎儿死亡。 双胎的围产保健一定要到三甲医院专家门诊进行。双绒双羊双胎孕妈妈前期例行常规产检，自妊娠28周开始每2周超声检查；单绒双羊双胎自妊娠16周开始，每2周进行1次超声检查，以便及时发现胎儿的异常情况进行会诊和适当的干预。超声评估内容包括双胎的生长发育是否一致、羊水量和胎儿脐动脉血流、大脑中动脉血流和静脉导管血流。 正常的双绒毛膜双胎可期待至孕38周，单绒毛膜双羊膜囊双胎可至妊娠37周，根据产科情况可以选择阴道试产。单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32~34周或适当延迟，以剖宫产终止为宜。复杂性双胎遵医嘱。 注意：本篇内容仅作为科普知识点，由于医疗过程中个体差异巨大，请不要根据科普内容自行诊断。

对于头胎是剖宫产、或者是做过子宫肌瘤剔除术的备孕妈妈，因为子宫上有瘢痕，再次妊娠有子宫破裂的风险。建议这类孕妈妈最好在剖宫产术后3年再次妊娠，其实产科医生认为剖宫产术后18个月即可，间隔时间长是为了让子宫瘢痕修复的更好，减少子宫破裂的概率；子宫肌瘤剔除术根据肌瘤大小及所在的位置，如浆膜下、肌壁间要求的备孕间隔有所不同，一些浆膜下肌瘤术后半年即可妊娠，请保留子宫肌瘤手术时的手术记录（出院时复印一份），备孕时产科医生会根据手术记录给建议的，具体请遵医嘱。 产科医生也见过很多第一胎剖宫产术后几个月就再次怀孕的，并没有出现子宫破裂。所以如果真的不足三年就意外怀孕，也不必过分焦虑。孕期出现任何不适，如腹痛等，请立刻到医院就诊。 在此再碎碎念几句，第一次剖宫产选一位好医生真的很重要。止血缝合解剖复位是外科医生的基本功，一个剖宫产手术光缝合就五六层，第一次手术做的好的话，第二次打开才会层次分明，极少粘连，但这却是患者看不到的。

28周之前一般不查胎位，因为宝宝在子宫中还会自己转动。从28周开始医生就会开始关注宝宝的胎位了。正常的胎位是胎头在下，臀位是指胎头在上腹部。在发现臀位后部分孕妇可在30周前自行转为头位，如30周后仍为臀位，可经医生指导后采用膝胸卧位进行纠正，每次纠正宜选择在早晚饭前，排空小便；膝胸卧位（如下图）姿势趴10-15分钟/次。在膝胸卧位过程中如有不适，不要坚持。如果自己感觉到孩子有转动，可暂停，到医院检查胎位，看是否已经转为头位。 需要注意的是，膝胸卧位也有风险，因为宝宝在转动过程中，有可能因为脐带较短、转速较快等原因造成胎盘早剥、阴道出血等；但其发生概率极低，膝胸卧位还是一种非常值得尝试的臀位纠正方法。 （图片来自网络，如有侵权请联系本公众号删除）

胎盘是胎儿的重要附属物，通常情况下附着于子宫底部。在妊娠28周后，如果胎盘的位置低于胎先露的位置，胎盘边缘紧挨宫颈内口到完全覆盖宫颈内口，称为前置胎盘；造成前置胎盘的原因有胎盘异常、剖宫产史、多次流产刮宫史等等。前置胎盘分为以下4种： 完全性前置胎盘，即胎盘组织完全覆盖宫颈内口； 部分性前置胎盘，胎盘组织覆盖部分宫颈内口； 边缘性前置胎盘，胎盘组织边缘紧挨宫颈内口； 低置胎盘，胎盘组织边缘到宫颈内口的距离小于两厘米。 对于各种类型的前置胎盘，产科医生建议在母子安全的情况下尽量期待到36-39孕周，如果期待过程中出血量多，经医生评估危及孕妇安全，随时可行剖宫产终止。部分低置胎盘和边缘性前置胎盘的孕妇，是可以经阴道分娩的，但是分娩过程中有出血的风险，须由产科医生评估并在严密监测下进行。 还有一种比较特殊的情况，称为凶险性前置胎盘。凶险性前置胎盘患者有过既往子宫手术史（例如剖宫产、子宫肌瘤剔除术等），此次妊娠为前置胎盘，胎盘生长位置又恰好在子宫瘢痕组织上并有不同程度及肌层植入；通常在没有出血的情况下，医生建议36周左右剖宫产终止。凶险性前置胎盘伴有胎盘植入的手术复杂，出血量大；建议到大医院找专家围保手术，切记！

正常情况下，羊水给胎儿提供一个恒温的保护环境。妊娠中期以后，羊水的主要来源是胎儿的尿液，经胎儿消化道吞咽循环。羊水产生和吸收失衡导致羊水过多或过少。 羊水量超过2000毫升，称为羊水过多。羊水过多不可能实测出来，只能通过超声间接测量，羊水最大暗区垂直深度≥8cm或者羊水指数AFI（四个象限羊水最大暗区垂直深度之和）≥25cm超声即报告羊水过多。 双胎、妊娠期糖尿病及Rh母儿血型不合是羊水过多的原因；胎儿因素需要排除胎儿染色体问题，还要超声检查有无胎儿脊柱裂无脑儿等神经管缺陷及导致胎儿不能正常吞咽的消化肠闭锁。如不明原因的羊水过多，建议观察，预后多数比较好。如急性羊水过多引起不适应须住院。 羊水量少于300毫升，称为羊水过少。以单一最大羊水池计≤2cm或羊水指数AFI≤5cm即羊水过少。常见的原因有胎儿肾脏发育异常等畸形和胎盘因素导致的胎儿尿量减少。羊水过少会导致早产、死胎、胎儿肺发育不良等。 羊水偏少AFI≤8cm就需及时就诊查找原因。羊水过少发生在不同孕周治疗方案有所不同，应需住院治疗，必要时可行羊膜腔灌注。

妊娠期高血压因其病情复杂多变，必须在三甲医院专家门诊就诊，重症住院，轻症按医嘱用药，按规定时间复诊。需要自己监测好胎动，一般每次复诊都要查尿常规，发现尿蛋白或尿蛋白量持续增加提示病情进展加重。常用口服降压药有拉贝洛尔、硝苯地平缓释片，具体用量遵医嘱。 在此过程中如出现头晕、头痛、眼花、视物模糊，恶心、呕吐、上腹部不适或心慌、胸闷、呼吸困难须立即就诊。 测血压要安静休息5分钟以上,坐位或卧位，右上肢袖带与心脏处于同一水平。同一手臂至少2次测量的收缩压 ≥ 140 mmHg 和（或）舒张压 ≥ 90 mmHg诊断为妊娠期高血压。有些孕妈妈在医院测量血压高，但在家中测血压＜135/85 mmHg，被称为“白大褂高血压”，须密切随访。 慢性高血压、既往子痫前期病史及胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥再次妊娠者者，推荐口服钙1-2 g/天，并在孕12～16周开始每日服用50～100 mg阿司匹林，根据情况可维持到孕28-36周。有医院的产科医生也会根据PAPP-A和PIGF以及子宫动脉多普勒检查，选择是否使用阿司匹林和其他药物预防。 产后42天查子宫附件超声，尿常规，以及医生根据出院证认为必要的检查如血常规、肝肾功能等。如此次尿常规不正常，产后12周复测。

娠期糖尿病分为两种：孕前糖尿病和妊娠期糖尿病。 一、孕前糖尿病又名糖尿病合并妊娠 糖尿病合并妊娠是指孕妇在怀孕前就患有糖尿病。孕前糖尿病又可分为I型糖尿病和II型糖尿病： I型糖尿病患者体内胰岛素绝对不足，这类孕妇通常在年纪较小时就已患病，到生育期时病程已10余年，所以会有不同程度的并发症，如糖尿病肾病等。医生建议患有I型糖尿病的女性在孕前应由产科医生和内分泌科医生共同会诊，确定其是否适宜妊娠。I型糖尿病孕妇要警惕低血糖和酮症酸中毒的出现；晚孕的酮症酸中毒患者可能对胎儿造成严重后果如胎窘甚至胎死宫内。 II型糖尿病患者以胰岛抵抗为主，饮食控制效果不好的孕妇需应用胰岛素治疗。因胰岛素不通过胎盘屏障，妊娠期使用胰岛素对胎儿是安全的。 二、妊娠期糖尿病： 妊娠期糖尿病（GDM, Gestational Diabetes Mellitus）是指患者在妊娠前糖代谢正常，由于在妊娠中晚期，孕妇体内抵抗胰岛素物质增加，导致孕妇对胰岛素的敏感度随孕周增加而下降，机体为了维持正常的糖代谢水平，就需要更多的胰岛素，如果此时胰岛素分泌跟不上，就可能会出现妊娠期糖尿病。 孕26周左右进行75g葡萄糖耐量试验时发现空腹血≥5.1mmol/L, 1小时≥10.0mmol/L，和2小时≥8.5mmol/L，任何一项超标即为GDM。 由于高血糖环境会对胎儿会造成不良影响，例如胎儿代谢异常、肺发育不良等。对于妊娠合并糖尿病孕妇，医生要求把血糖控制在一定范围内：空腹血糖≤5.3mmol/L,餐后2小时血糖≤6.7mmol/L。 常见控制血糖的方法就是控制饮食：忌甜食、少吃高糖分主食，可到综合医院的营养门诊就诊，制定相应食谱并按食谱执行。另外，应在餐后运动以减少胰岛素抵抗。 医生会建议妊娠合并糖尿病患者购买血糖仪（最好是大品牌的）自己检测血糖。一般要求检测6次/日，三餐前30分钟和三餐后2小时检测，记录每次检测结果，自行检测1-2周后带记录结果到医院就诊。每天扎手指6次血糖很痛苦，如果某个时段检测结果一直较为稳定，医生建议可将稳定时段的血糖检测改成3-5天检测一次。例如早餐前空腹血糖每天都在正常范围，就可以3-5天检测一次；午餐后2小时血糖检测每天高出范围较多，就要每天检测，以调整饮食运动控制到正常范围。保守治疗效果不能达到预期，同样需要应用胰岛素治疗。 医生吐槽：挺多GDM孕妇不能管好嘴，迈开腿，对于血糖控制不好的孕妇建议39周终止妊娠，因为继续妊娠会出现胎窘等不安全因素。

近年来，备孕或所谓的优生优育检查中包括甲状腺疾病的筛查：空腹抽血化验FT3、FT4、TSH、TPOAb。孕前如果没有做这些检查，建议早孕第一次超声确定宫内孕的同时化验甲功。之所以如此，是由于妊娠期临床甲减、亚临床甲减会增加流产、早产及死胎的风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响。 如果确认妊娠期甲减，需应用左旋优甲乐（L-T4）治疗，剂量依产科或内分泌科医生意见。复查孕20周前每4周一次，晚孕 28周左右复查一次。一般将TSH调整2.5mIU/L以内。有甲状腺手术史的准妈妈，预期监测情况同上。 甲功化验结果如果是FT3、FT4结果正常，TSH增高，被称为亚临床甲减。这样的孕妇如伴有TPOAb阳性，也推荐给予L-T4治疗；如不伴有TPOAb阳性，如TSH>4mIU/L，建议治疗；如TSH